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    DRGs及點數法醫保支付醫院應對策略
    提供者:4024028478
    發布時間:2016/01/06 12:00
    DRGs及點數法醫保支付醫院應對策略

    DRGs及點數法醫保支付醫院應對策略

     

    第一部分:三醫聯動政策解讀

    1、三醫聯動醫保支付引領:解讀人社部發〔2016〕56號《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》

    《意見》)明確提出:繼續深化醫保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫改的突出位置,發揮支付方式在規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長方面的積極作用,加強與公立醫院改革、價格改革等各方聯動,同步推進醫療、醫藥領域的供給側改革,為深化支付方式改革提供必要的條件。結合醫?;痤A算管理,全面推進付費總額控制,加快推進按病種、按人頭等付費方式,積極推動按病種分組付費(DRGs)的應用,探索總額控制與點數法的結合應用,建立復合式付費方式,促進醫療機構之間良性競爭,激勵醫療機構加強自我管理,發揮醫保支付對醫療機構和醫務人員的激勵約束作用。

    2、三醫聯動價格騰龍換鳥:發改價格[2016]1431號《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》

    醫療服務價值調整的前提是,醫療費用不增加的前提下,通過降低藥品、耗材等費用“兩降”,才可能實現診療、手術、康復、護理、中醫等的“五升”,也就是說的“騰籠換鳥”。公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價。到2017年,逐步縮小政府定價范圍,到2020年,逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制,基本理順醫療服務比價關系。同時提出對人力消耗占主要成本,體現醫務人員技術勞務價值、技術難度和風險程度的醫療服務,公立醫院綜合改革試點地區可探索由政府主導、利益相關方談判形成價格的機制。

    醫保管理部門作為支付方具有重大的議價強勢地位,醫院和醫務人員明顯處于定價的弱勢地位,各方面條件都不允許醫療費用完全實現按照成本收費大幅度上漲,也不可能完全體現醫療服務價值。

    3、倒逼醫院適應

    醫院從“不差錢”到“差錢”,“內憂外患”倒逼醫院績效變革適應。點數法醫保支付一大亮點引入應用,對醫院精細化運營提出更加新的挑戰,讓醫院頭痛,如果管理不善,有可能造成,醫保病人看的越多虧得越多,為醫保打工,費用每人買單。

    醫療服務價格改革,對醫院收入結構具有重大影響,醫療技術勞務服務價格提升,醫技檢查服務價格下降,對于科室來說量不增加或減少,但是科室收入發生變動,對于大多數醫院按照結余提成,必然對科室績效多少產生重大的波動,醫院績效必然要適應。

    第二部分:DRGs病種分組付費與點數法混合應用

    (1)亮點之一:醫保支付方式改革重中之重

    《意見》明確提出:要把支付方式改革放在醫改的突出位置。彰顯了醫保在三醫聯動中的作用,藥品零差價改革通過醫療服務價格調整對醫院可以說是“陣痛”,醫保支付方式改革對醫院來說“控控控”,可能帶來的是“長痛”,對醫院的增收和收入結構調整必將產生重大的影響。

    (2)亮點之二:付費總額控制與點數法結合應用

    《意見》明確規定:結合醫?;痤A算管理,全面推進付費總額控制,加快推進按病種、按人頭等付費方式,積極推動按病種分組付費(DRGs)的應用,探索總額控制與點數法的結合應用。醫?;鸬挠邢扌?,與民眾對健康醫療需求的無限性,與醫院對收入的驅動性,矛盾日趨突出,醫??傤~預算控制必然推行,但是總額預算控制太粗放容易導致推諉選擇病人,隨著醫保對民營醫院的開放,醫?;鸶映跃o,精細化醫保支付方式必然誕生??傤~預算控制與點數法結合應用,無論定點醫療機構多少,醫?;疰i定,按照服務量實行點數預算支付管控,可以保證醫保的安全性,同時也促使醫院有序競爭。

    1、總額預算管控

    醫?;鹩邢扌?,民眾健康醫療需求的無限性,醫院收入驅動的無限性,決定了醫?;鸨仨殞嵭锌傤~預算管控,無論如何支付給醫療機構的費用不會超過總額預算大盤,這涉及重大的民生,影響到社會的和諧安定。預算如何劃分,主要參照各家醫療機構就診病人的多少和費用,切分“蛋糕”管控,預算是否合理關鍵在病人流向,大醫院虹吸效應自然獲得了較大的預算“蛋糕”,中小醫院及基層切的“蛋糕”就會有限性。

    按照強基層,分級診療制度的推行,總額預算管控導向必然傾向于基層,通過提高中小醫院和基層報銷比例,通過轉診制度和降低大醫院報銷比例控制,引導病人流向基層。

    2、點數法結合應用

    目前醫??傤~預算按照次均費用控制,忽略了醫院的醫療服務病種層次,是基于醫院歷史數據的次均費用,這樣導致出現醫保支付的“貧富不均”,刺進醫院想法設法增加次均費用。面對醫保全面的放開,民營醫院也要分食這個蛋糕,醫?;鸬挠邢扌?,為了防范基金風險,實行總額預算控制與點數法結合應用成為最佳選擇。

    目前醫??傤~預算按照次均費用控制,忽略了醫院的醫療服務病種層次,是基于醫院歷史數據的次均費用,這樣導致出現醫保支付的“貧富不均”,刺進醫院想法設法增加次均費用。面對醫保全面的放開,民營醫院也要分食這個蛋糕,醫?;鸬挠邢扌?,為了防范基金風險,實行總額預算控制與點數法結合應用成為最佳選擇。

    點數法與預算控制相輔相成,是基于總額預算控制的前提下,按照點數法進行預算“蛋糕”切分的方法,點數法主要有兩種方法:

    方法一: 醫保人次點數法

    此種方法,比較粗放,按照醫?;鸫蟊P,結合各家醫院的醫保服務人次,包括門診服務人次和出院人次,各家醫療機構總的醫保人次,按照點數切分預算蛋糕??梢园凑杖ツ陮嶋H服務人次切分,也可以按照當年實際切分。

    此種方法最大的缺點,是各家醫療機構多看病人,增加醫?;颊叻諗盗?,才能在醫保預算切分中不吃虧。

    醫?;瘘c數=醫?;痤A算/∑醫療機構醫保人次

    各家醫療機構醫保預算=醫?;瘘c數×醫療機構醫保人次

    方法二:DEGs病種點數法

    此種方法,比較細化,按照醫?;鸫蟊P,不僅僅參照醫保服務人次,而是與各家醫療機構服務人次的病種成都相關聯,有利于刺激醫院提高醫療技術服務質量。

    此種方法最大的缺陷:對數據信息要求提供的多,測算比較麻煩,需要投入的精力也大,需要專業的人員指導。

    醫?;瘘c數=醫?;痤A算/∑醫療機構病種積分

    各家醫療機構醫保預算=醫?;瘘c數×醫療機構醫保病種積分

    醫療機構病種積分=∑單病種數量×病種風險系數積分

    方法三:區域醫保人次點數法

    此種方法,按照醫保區域人次,與醫保人次點數法基本相同。

    第三部分:醫保支付制度改革的醫院應對策略

    面對醫保支付改革引領,醫院必然要適應,因為醫院面對的是全民醫保受眾,醫保部門的政策變動,直接影響到醫院的“錢袋子”虧盈,因此,醫院有三大應對策略要到位。

    1、總額預算控制醫院“超額”要算清

    醫?;鸫蟊P一定,無論多少家醫保定點醫院,總的醫?;鹗怯邢扌?,一家醫院吃的多,另外的醫院就要少。一般來說,醫?;痤A算支付每年都要變動,有的醫院不敢越雷池一步,最后導致醫院的醫保蛋糕逐步縮小,有的醫院冒險突進增收,導致增收醫保不支付結果不增效,兩種方法各有利弊,所以說,所以說醫院預算賬要算清,每年適度超支,作為來年基金定額預算增長用。

    2、要精打細算成本管控

    醫保支付一大亮點,點數法引入應用,對醫院精細化運營提出更加新的挑戰,所謂點數法,醫?;鹬Ц秴⒖伎偡杖舜吸c數,淡化了對次均費用管控,例如一個區域總服務10億門診人次,醫保門診支付5億,每人次點數0.5,假如門診人次增加到12億人次,醫保門診支付依然為5億,每人次點數為0.416.醫保部門按照區域內的總服務人次,包括住院人次,控制次均費用,確保醫?;鸢踩?。

    3、DRGs付費病種結構調整

    醫保支付最大的改革DRGs病種付費,與總控、點數結合應用,對醫院來說壓力倍增,DRGs病種付費的基礎,不是完全按照病種成本,而是參考的各家醫院病種平均水平,結合對藥品、耗材、檢查的管控而制定,屬于病種標準成本,由于各家病種的不同,對醫院的收入影響比較嚴重,不利于大型三級醫院,有利于二級及基層,所以說,大型三級醫院重點要解決疑難大病,減少常規疾病,二級醫院及基層,要減少推諉病人,留住病人,因為病種付費有利于基層。

    綜述:醫?;鹩邢扌悦苋找嫱怀?,百姓的看病錢涉及社會和諧安定,政府要管控、醫保要控費、患者要滿意、員工要待遇,醫院要效益,醫院不可能改變必然要適應。

    作者:高級會計師、高級國際財務管理師、上海交大醫院管理EMHA、上海譽方企業(醫院)管理有限公司首席咨詢師、北京譽方醫院管理中心首席顧問、北京譽方醫管信息科技有限公司咨詢顧問

     

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