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    醫療質量管理軟件:環節質量監控系統
    提供者:配置組
    發布時間:2011/08/01 12:00
    七、“部門管理系統”針對各業務科室、護理單元進行日常管理、決策分析的需要設計,

    2.1.1.   設計原理

    環節質量監控是指基于電子病歷系統和專用監控軟件,對醫療活動各個環節進行自動檢查、分析、反饋,提升電子病歷書寫質量和醫療工作質量的過程和方法。其作用原理主要體現在兩個方面,一是前反饋系統,二是后反饋系統。前反饋系統是指主動發現問題,找出原因,預先采取防范措施,防止偏差的產生的過程,包括后續活動提醒、前置活動檢查等方式,是醫療活動管理的高級方式。后反饋系統是指自動判定、記錄、匯總醫療活動各環節中的缺陷和病例缺陷等級,形成質量考核通報,并與責任科室、責任醫生綜合績效考評與獎懲掛鉤的事后管理流程。

    環節質量控制流程

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    (1)后續活動提醒。是指醫務人員書寫電子病歷時,系統自動根據質控規則,對未來可能的工作任務進行提醒。例如,當登記病人入科記錄后,系統立即提示:“8小時內必須完成首次病程記錄”、“24小時內必須完成住院志”、“48小時內必須完成首次上級醫師查房記錄”;當下達“病重”醫囑,控制系統立即提示:“48小時內必須完成病重記錄”、“72小時內必須完成病重病人上級醫師查房記錄”; 當下達搶救醫囑,控制系統立即提示:“搶救結束后6小時內必須完成搶救記錄”、“搶救結束24小時內必須完成上級醫師審簽”。

    (2)前置活動檢查。前置活動檢查是指在下達手術、輸血等重要醫囑時,對必須的、重要的關鍵活動進行回顧性檢查。比如,醫生下達手術醫,控制系統立即提示一組手術前準備相關信息:“組織術前討論了嗎?書寫術前小結了嗎?手術同意書簽字了嗎?備血及輸血同意書簽字了嗎?手術需要審批嗎?麻醉同意書簽字了 嗎?冰凍切片病理檢查同意書簽字并預約了嗎?是否還有特殊術前準備需要做?”。當下達特殊診療操作醫囑,控制系統立即提示一組特殊診療操作準備相關信息:”特殊診療操作同意書簽字了嗎?特殊診療操作需要審批嗎?與相關醫技科室預約了嗎?是否還有特殊準備需要做?”等。

    環節質量監控系統是根據衛生部《病歷書寫基本規范》和省衛生廳《病歷書寫規范》預設病歷質量監控要點,根據電子病歷系統中數據變化,自動識別、判定下步醫療活動和必要醫療活動,以及病歷書寫缺陷的過程和方法。軟件功能主要包括:

    (1)質控模型維護。檢查模型維護是醫療活動監控的基礎。一般包括文書/數據類型維護、回顧檢查模型維護、后續活動模型維護、缺漏項模型維護等。根據檢查方式不同,每類模型維護的內容也不同。以后續活動檢查模型為例,一般包括檢查類型、檢查項目、檢查標準描述、間隔區間維護等。

    后續工作提醒模型
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    系統自動根據控制模式進行提示,操作者必須進行確認。

    (2)運行病歷檢查。醫務人員添加、修改電子病歷,并通過電子病歷系統生成變動記錄后,本系統自動實時采集,并進行相關后續活動檢查、前置活動檢查、缺漏項檢查、執業資格檢查,并記錄相關檢查結果。

    質控部門及相關醫務人員,可通過本系統或電子病歷系統查自動檢查及提醒記錄,有針對性地進行補錄、更正和改進。

    系統設定警報線,當規定的時限還剩余8小時,系統自動閃爍報警,使醫師在規定時限還沒到達前,即偏離未產生前,能夠按照輕重緩急和相關要求完成任務。

    除提示相關信息外,還可同步提示醫療工作要點。如術前提示醫師:“病情特重患者、可能致殘或死亡的手術、本院首次開展的新手術、疑難雜癥或術前未定術式的手術等應術前討論”;“凡首次開展的較復雜 的新方法、新技術,以及高干病人行手術、特殊檢查治療等,必須報醫務部(處、科)或院領導批準?!?/span>等。對于不可更改的內容,如撰寫人、審核人等,如需修改,系統可自動記錄為缺陷。

    2.1.2.   軟件功能

    1質控部門抽查。根據《江蘇省住院病歷質量判定標準》,一些評價項目計算機難以識別,尚需要質控部門進行人工判定。如“主訴與現病史不能緊密結合”、“診斷不確切、依據不充分”、“其它主要疾病誤診、漏診”等實體性內容。質控部門可通過本系統或電子病歷系統進行缺陷登記,實現自動判定與人工判定相結合。

    (2)缺陷等級判定。住院病歷評查完畢、歸檔后,系統自動按照《江蘇省住院病歷質量判定標準》及相關辦法,判定每份病歷缺陷等級和病歷質量等級。按照《江蘇省住院病歷質量判定標準》,住院病歷質量判定分輕度缺陷、中度缺陷、不合格三個等級。每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷,等同為甲級病歷;扣分達1630分為中度缺陷,等同為乙級病歷;扣分≥31分為不合格病歷。其中,有18項評查內容為“重度缺陷”,每份病歷發生任何一項,則該份病歷即為重度缺陷病歷,即不合格病歷。

    3環節質量通報。系統自動按醫院、科室、主治醫生生成月度、年度統計報表,包括出院數量、等次分布等,并記入科室、個人業績檔案。月度、年度統計報表,系統自動每日更新,也可實時更新。醫務人員通過電子病歷系統,對相關數據進行登記、補錄、更正后,系統重新對進行檢查分析,并生成相關提醒和缺陷列表。

     

     

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