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    蚌埠醫學院第一附屬醫院DRGs系統投入運用
    提供者:4024028478
    發布時間:2017/07/06 12:00

    一、開發背景

    DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾?。┰\斷相關分組,是一種按照治療過程一致性和資源消耗一致性原則將急性住院病例分類和分組的方法。DRGs的指導思想是:通過特定的疾病和治療過程確定各病例的DRGS分組,并根據DRGS組別制定醫保費用支付標準,不再按照病人在院的實際花費(即按服務項目)付賬,引導各醫院減少不必要的治療和服務項目,縮短住院天數,達到優化醫療資源、控制醫保費用之目的。同時,各醫院也可根據DRGS組別確定各病例的標準工作量,作為內設機及人員的工作量考核的依據,徹底改變以收入為基礎的工作量考核方法,彌補或根除收入核算、RBRVS點值、醫師費核算等傳統工作量核算方法的不足。

    2015年《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》和《控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》明文提出要在全國鼓勵推行按DRGs付費方式。2017年中央全面深化改革領導小組第二十七次會議中,習總書記發表重要講話,《關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》的文件中重申,要科學選擇付費方式,逐步擴大按病種付費的病種量,并規定了具體的實施時間表。

    我們研究認為,DRGs的核心是一種管理思想和愿景,DRGs付費和單病種付費均是針對某種疾病一次住院治療的打包付費方式,其不同之處是單病種付費選擇的疾病相對單純,對復雜病的處理相對簡單,如闌尾炎、白內障等;而按DRG付費則幾乎把全部疾病都分入到了不同的組進行管理,覆蓋全面,更為科學。但從實踐上看,DRGs方法能否有效實施,主要取決于分組規則設計、改進及配套信息系統。即同一DRGs組別是否滿足治療過程一致性和資源消耗一致性原則。

    第一代DRGs誕生于美國,耶魯大學學者從新澤西州、康涅狄克州及賓夕法尼亞州采集了70萬份出院病例,通過主要診斷條目和第一診斷、第二診斷、主要手術和年齡等分組要素,將疾病分成492個診斷組,經過近10年研究并于1976年完成。此后經歷數次發展,目前已是第六代,但美國仍只將DRGs用于老年健康保險償付。雖然實施DRG支付制度的國家還有澳洲、加拿大等10多個國家,但均是有限運用。20世紀80年代后期,北京、天津、上海等地醫學院校和研究機構陸續基于DRG的付費機制研究,并嘗試將其應用于醫院改革的實踐中。然而由于當時的改革未解決醫院信息標準化問題,DRG的相關研究也被暫時擱置。2006年北京率先重啟DRGs-PPS的大規模研究,于2011年在北京大學人民醫院、北京大學第三醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院和天壇醫院等大型綜合性醫院進行醫保支付改革試點,但目前仍局限于少量DRGs病種組,且沒有看到在全市推廣的前景。

     

    二、主要做法

     

    結合DRGS原理及國內外實踐,我們積極借鑒國內外研究成果,充分利用大數據技術,對15萬個病例進行認為分析、驗證和改進,分組器的入組率由95%左右提升到100%,DRGs費用CV(同一組內所有病例的住院費用的變異系數)、DRGs住院天數CV、DRGs權重費用CV小于1的為100%,顯著高于美國、澳大利亞、北京的分組器水平。

    1)積極借鑒北京市的研究成果。東旦DRGS分組器以北京市醫院管理研究所、國家衛計委醫政醫管局編寫的《CN-DRGs分組方案》(2014版)為藍本,確定MDC、ADRGs、DRGS分組規則的初始版本,以充分借鑒北京市DRGS的研究成果,同時便于與北京市300多家醫院的分組結果進行比較、驗證。

    2)將疾病診斷編碼北京臨床版轉換為國標2016年版?!?/span>CN-DRGs分組方案》(2014版)中的疾病診斷編碼采用的是北京臨床版,隨著國標2016版的發布,結合當地醫院的實際,我們將北京臨床版轉換為國標2016年版,在利用智能機器人驗證的基礎上,組織專家進行了逐項審核。

    3)驗證并調整ADRGS入組規則。針對《CN-DRGs分組方案》(2014版)各章節(MDC)由不同專家編寫,同一主要疾病診斷可能歸集到不同的ADRGs、DRGs組別問題,我們對各疾病診斷的ADRGs分組進行了檢驗,按照??苾炏仍瓌t進行了調整,不僅將入組率由95%左右提升到100%,而且解決導致分組結果不一致、不穩定問題。

    4)建立了合并癥/并發癥的CCL值清單。借鑒澳大利亞的做法,通過各合并癥/并發癥對ADRGs加權費用的相關性分析,確定了各ADRGS合并癥/并發癥的CCL值,,有效解決CCL值確定難問題,并且同一合并癥/并發癥對不同ADRGs產生不同影響。

    5)建立了年齡分組驗證機制。針對北京、云南、CNDRGS分組方案對年齡分組不一致問題,我們建立了分組驗證機制。即在假設N個年齡段分組情況下,判斷各年齡段是否對DRGs權重費用產生影響,并且是否隨著年齡增長是否正相關。如果年齡分組與DRGs權重費用正相關,并且該年齡組病例達到一定比例才按年齡細分DRGs組別。經檢驗北京版的年齡分組更為合理,但個別年齡分組沒有必要。

    6)建立了主要手術操作排序機制。針對不少病案主要手術操作不一定是消耗資源最多的手術操作,導致分組權重低、離散度高問題,我們根據各類手術操作與DRGS權重費用的相關性,以及手術優先、治療性/檢查性操作次的原則開發了各類手術操作的排序機制,減少了因病案首頁信息填寫原因導致的分組偏差,降低了數據裁剪率,有效提升了分組結果的穩定性、可靠性。

    7)增加了其他分組。針對少量病案填寫不規范,導致不致分組及核算工作量問題,我們增加了住院費用為0、無主要病癥診斷等系統分組,不僅解決入組率100%問題,而且可用于病歷質量監控。

    8DGRS權重費用問題。由于國內藥品、材料占比較高,不能真正反映各DRGS組別及病例應當消耗的資源,借鑒北京及其他地方的做法,我們對住院總費用進行了修正。藥品、材料、血制品等只按一定比例計入權重費用,并依據權重費用進行驗證及確定各DRGS的權重。

    9)極端數據排除。在確定DRGS權重過程中,需要排除因治療過程不一致、住院天數大于60天的非急性病例,以及病案信息填寫不準確導致的費用過高、費用過低數據。為盡量保證病例的代表性,我們極大壓縮了裁剪區間,裁剪數據的比例為4.69%,遠低于美國、澳大利亞、北京分組器的14%水平。

     

    三、存在問題

    從分組器的主要技術參數看,東旦DRGS分組器優于國內外分組器水平。(1)除未填寫主要疾病診斷者外,入組率達100%。(2)在裁剪數據比例遠低于其他版本的情況下,住院費用CV>1DRG數量和比例低于其他版本。(3)在裁剪數據比例遠低于其他版本的情況下,住院時間CV>1DRG數量和比例不高于其他版本。

     

    國內外主要DRGs分組器性能比較

    版本

    入組情況

    住院費用

    住院時間

    入組數

    入組率

    裁剪數據的比例

    CV>1DRG數量和比例

    裁剪數據的比例

    CV>1DRG數量和比例

    AP-DRGs (美國)

    628

     

    14.11%

    3 (0.48%)

    13.29%

    2 (0.32%)

    AR-DRGs (澳大利亞)

    607

    95%-98%

    14.31%

    2 (0.33%)

    12.82%

    4 (0.66%)

    BJ-DRGs (北京)

    615

    95%-98%

    14.12%

    2 (0.33%)

    13.15%

    2 (0.33%)

    東旦-DRGs(蚌醫)

    784

    100%

    4.69%

    0 (0.00%)

    4.69%

    2 (0.25%)

     

     

     

     

    由于蚌埠醫學院第一附屬醫院屬單體醫院實施DRGs,受病源及學科分布影響,有的DRGs組別入組病例少,加上在當地屬新技術或高難度技術,導致DRGs權重與北京300多家醫院的DRGS權重有較大差別。

    針對以上問題我們擬通過以下兩種措施進行處理。一是通過專家評估,對DRGS權重費用進行進一步修正,二是將本院DRGS權重與北京300多家醫院的DRGS權重加權平均,平衡樣本少及地區之間的差異。

     

    某單體醫院分組結果(部分)

    DRGS編碼

    DRGS名稱

    入組例數

    裁剪例數

    例均費用

    例均天數

    費用CV

    時間CV

    加權費用CV

    權重

    權重_BJ

    BB11

    創傷性伴開顱術,伴重要合并癥與并發癥

    10

     

    136381

    18.20

    0.35

    0.40

    0.39

    10.03

    4.88

    BB15

    創傷性伴開顱術,不伴合并癥與伴隨病

    22

    3

    76064

    16.86

    0.55

    0.75

    0.53

    5.08

    2.45

    BB21

    非創傷性開顱術,伴重要合并癥與伴隨病

    79

    7

    100319

    24.03

    0.52

    0.58

    0.55

    6.39

    4.74

    BB25

    非創傷性開顱術,不伴合并癥與伴隨病

    333

    20

    55569

    22.80

    0.49

    0.45

    0.54

    3.10

    3.3

    BC19

    伴出血診斷的顱內血管手術

    16

    1

    129537

    18.31

    0.34

    0.50

    0.62

    5.23

    4.73

    BC29

    腦室分流及翻修手術

    23

    6

    50878

    19.52

    0.30

    0.35

    0.59

    2.27

    2.57

    BD13

    脊髓手術,伴合并癥與伴隨病

    4

     

    64235

    30.75

    0.10

    0.33

    0.45

    3.70

    2.21

    BD15

    脊髓手術,不伴合并癥與伴隨病

    85

    2

    41198

    14.15

    0.31

    0.44

    0.51

    2.17

    1.95

    BE19

    頸動脈及顱內血管內手術

    8

     

    84482

    19.63

    0.30

    0.33

    0.53

    4.18

    2.54

    BE23

    顱外腦、椎動脈血管手術,伴合并癥與伴隨病

    1

     

    73396

    10.00

    0.00

    0.00

    0.45

    4.16

    2.31

    BE25

    顱外腦、椎動脈血管手術,不伴合并癥與伴隨病

    4

     

    101375

    11.25

    0.53

    0.57

    0.68

    3.44

    2.17

    BF19

    神經調制手術

     

     

     

     

     

     

     

     

    5.51

    BJ11

    神經系統其他手術,伴重要合并癥與伴隨病

    19

    1

    99806

    25.11

    0.55

    0.48

    0.48

    6.78

    4.52

    BJ13

    神經系統其他手術,伴合并癥與伴隨病

    13

    1

    31466

    21.39

    0.56

    0.65

    0.48

    2.43

    1.31

    BJ15

    神經系統其他手術,不伴合并癥與伴隨病

    86

    12

    27498

    13.55

    0.73

    0.65

    0.58

    1.66

    1.56

    BK19

    神經系統診斷伴呼吸機支持

    2

     

    83323

    20.00

    0.03

    0.30

    0.16

    7.29

    6.14

    BL11

    視頻和無線腦電圖監測,伴重要合并癥與伴隨病

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    BL13

    視頻和無線腦電圖監測,伴合并癥與伴隨病

     

     

     

     

     

     

     

     

    0.58

    BL15

    視頻和無線腦電圖監測,不伴合并癥與伴隨病

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    BQ19

    腦血管影像檢查

    37

    3

    19024

    11.14

    0.74

    0.77

    0.55

    1.47

    1.23

    BR11

    顱內出血性疾病,伴重要合并癥與伴隨病

    394

    59

    36797

    16.01

    0.75

    0.74

    0.61

    3.05

    2.08

    BR15

    顱內出血性疾病,不伴合并癥與伴隨病

    454

    60

    20256

    13.04

    0.66

    0.71

    0.57

    1.73

    1.5

    BR21

    腦缺血性疾病,伴重要合并癥與伴隨病

    1159

    71

    20846

    14.91

    0.62

    0.56

    0.54

    1.81

    1.17

    BR23

    腦缺血性疾病,伴合并癥與伴隨病

    1192

    47

    15354

    12.70

    0.54

    0.52

    0.47

    1.33

    0.91

    BR25

    腦缺血性疾病,不伴合并癥與伴隨病

    957

    56

    15421

    11.72

    0.59

    0.58

    0.51

    1.33

    0.74

    BS11

    脊髓損傷及功能障礙,伴重要合并癥與伴隨病

    24

    4

    42596

    20.83

    0.78

    0.73

    0.69

    3.52

    1.77

    BS15

    脊髓損傷及功能障礙,不伴合并癥與伴隨病

    55

    14

    14977

    10.31

    0.86

    0.63

    0.54

    1.05

    0.78

    BS21

    非創傷性意識障礙,伴重要合并癥與伴隨病

    10

    1

    21805

    7.80

    0.69

    0.74

    0.61

    1.82

    1.64

    BS23

    非創傷性意識障礙,伴合并癥與伴隨病

    4

     

    6690

    7.00

    0.59

    0.53

    0.50

    0.60

    1.4

    BS25

    非創傷性意識障礙,不伴合并癥與伴隨病

    16

    1

    4531

    2.50

    0.55

    0.68

    0.49

    0.38

    0.78

    BT11

    病毒性腦、脊髓和腦膜炎,伴重要合并癥與伴隨病

    65

    4

    18197

    10.88

    0.62

    0.42

    0.53

    1.55

    2.6

    BT15

    病毒性腦、脊髓和腦膜炎,不伴合并癥與伴隨病

    355

    16

    10924

    9.98

    0.49

    0.54

    0.44

    0.93

    1.66

    BT21

    神經系統的其他感染,伴重要合并癥與伴隨病

    89

    10

    15902

    14.35

    0.69

    0.80

    0.61

    1.39

    1.91

    BT25

    神經系統的其他感染,不伴合并癥與伴隨病

    666

    48

    8182

    8.43

    0.56

    0.55

    0.49

    0.69

    1.27

    BU11

    神經系統腫瘤,伴重要合并癥與伴隨病

    7

     

    31193

    26.14

    0.54

    0.52

    0.38

    2.41

    2.24

    BU15

    神經系統腫瘤,不伴合并癥與伴隨病

    49

    7

    12859

    14.65

    0.78

    0.91

    0.70

    1.13

    1.69

    BU21

    神經系統變性疾患,伴重要合并癥與伴隨病

    107

    4

    23944

    19.09

    0.62

    0.48

    0.57

    2.11

    1.8

    BU25

    神經系統變性疾患,不伴合并癥與伴隨病

    73

    6

    14668

    13.70

    0.60

    0.63

    0.53

    1.28

    1.05

    BU31

    脫髓鞘病及小腦共濟失調,伴重要合并癥與伴隨病

    16

    1

    21926

    16.44

    0.50

    0.38

    0.44

    1.90

    1.35

    BU35

    脫髓鞘病及小腦共濟失調,不伴合并癥與伴隨病

    60

    3

    15380

    12.58

    0.61

    0.41

    0.52

    1.34

    1.05

    BV11

    癲癇病,伴重要合并癥與伴隨病

    59

    8

    15321

    12.31

    0.59

    0.62

    0.52

    1.34

    1.93

    BV12

    癲癇病<17歲,伴重要合并癥與伴隨病

    7

     

    13685

    10.29

    0.24

    0.45

    0.27

    1.17

    0.74

    BV13

    癲癇病,伴合并癥與伴隨病

    68

     

    7703

    6.63

    0.44

    0.48

    0.40

    0.66

    1.06

    BV15

    癲癇病,不伴合并癥與伴隨病

    26

    4

    8041

    7.77

    0.83

    0.79

    0.69

    0.69

    0.34

    BV16

    癲癇病<17歲,不伴合并癥與伴隨病

    90

    3

    4736

    3.72

    0.48

    0.59

    0.43

    0.40

    0.24

    BV29

    神經-肌肉接頭疾患

    69

    9

    9589

    8.13

    0.95

    0.77

    0.80

    0.85

    0.79

    BV39

    頭痛

    95

    6

    8093

    7.99

    0.61

    0.61

    0.53

    0.71

    0.61

    BW11

    神經系統先天性疾患,伴重要合并癥與伴隨病

    2

     

    162795

    29.00

    0.56

    0.59

    0.66

    5.81

    0.86

    BW15

    神經系統先天性疾患,不伴合并癥與伴隨病

    9

    2

    5020

    10.11

    0.69

    0.54

    0.58

    0.46

    0.93

    BW29

    腦性麻痹

    3

     

    6413

    8.33

    0.49

    0.48

    0.38

    0.57

    1.32

    BX11

    大腦功能失調,伴重要合并癥與伴隨病

    44

    6

    31490

    24.66

    0.55

    0.41

    0.51

    2.90

    1.96

    BX15

    大腦功能失調,不伴合并癥與伴隨病

    37

    2

    22867

    17.89

    0.59

    0.50

    0.53

    2.06

    1.7

    BX23

    周圍神經疾患,伴合并癥與伴隨病

    177

    15

    14718

    14.79

    0.64

    0.49

    0.56

    1.29

    0.92

    BX25

    周圍神經疾患,不伴合并癥與伴隨病

    214

    20

    9199

    11.15

    0.58

    0.54

    0.50

    0.81

    0.63

    BY11

    顱內損傷,伴重要合并癥與伴隨病

    47

    10

    57306

    15.02

    0.70

    0.76

    0.61

    4.94

    1.45

    BY15

    顱內損傷,不伴合并癥與伴隨病

    113

    27

    19853

    12.95

    0.76

    0.80

    0.66

    1.72

    0.63

    BY21

    顱腦開放性損傷,伴重要合并癥與伴隨病

    45

    5

    15167

    8.96

    0.67

    0.72

    0.59

    1.35

    1.03

    BY23

    顱腦開放性損傷,伴合并癥與伴隨病

    22

    2

    7741

    4.86

    0.60

    0.61

    0.52

    0.70

    1.08

    BY25

    顱腦開放性損傷,不伴合并癥與伴隨病

    171

    13

    6694

    6.05

    0.72

    0.72

    0.62

    0.60

    0.31

    BZ11

    神經系統其他疾患,伴重要合并癥與伴隨病

    87

    11

    17001

    13.22

    0.81

    0.77

    0.69

    1.49

    1.65

    BZ15

    神經系統其他疾患,不伴合并癥與伴隨病

    239

    29

    6842

    7.65

    0.82

    0.80

    0.69

    0.60

    1.25

    CB19

    視網膜手術

    528

    29

    6218

    5.03

    0.88

    0.82

    0.63

    0.49

    0.47

    CB29

    原發性虹膜手術

    6

     

    4772

    5.67

    0.38

    0.43

    0.36

    0.42

    0.61

    CB39

    晶體手術

    1173

    11

    9730

    5.32

    0.36

    0.57

    0.48

    0.58

    0.35

    CB49

    視網膜、虹膜及晶狀體以外的內眼手術

    225

    3

    6708

    8.26

    0.33

    0.45

    0.30

    0.58

    0.59

    CC19

    角膜、鞏膜、結膜手術

    109

    2

    6808

    5.59

    0.39

    0.55

    0.34

    0.59

    0.49

    CD10

    眼眶外的外眼手術<17

    85

     

    4991

    4.44

    0.38

    0.42

    0.35

    0.43

    0.3

    CD19

    眼眶外的外眼手術

    345

    7

    4431

    4.81

    0.41

    0.58

    0.37

    0.39

    0.38

    CD29

    眼眶手術

    59

     

    6361

    6.58

    0.35

    0.60

    0.32

    0.55

    0.63

    CJ19

    其他眼部手術

    582

    10

    7693

    5.42

    0.45

    0.53

    0.40

    0.54

    0.69

    CR10

    眼的神經及血管疾患,<17

    5

     

    4042

    5.20

    0.68

    0.76

    0.58

    0.37

    0.41

    CR19

    眼的神經及血管疾患,>16

    99

    12

    4498

    6.72

    0.69

    0.63

    0.59

    0.41

    0.41

    CS19

    前房出血及眼創傷的非手術治療

    56

    7

    2758

    5.36

    0.65

    1.30

    0.55

    0.25

    0.41

    CT19

    眼部惡性腫瘤及交界性腫瘤

    4

     

    22471

    18.75

    0.59

    0.61

    0.54

    1.78

    0.78

    CU11

    急性重型眼部感染,伴重要合并癥與伴隨病

    1

     

    5066

    7.00

    0.00

    0.00

    0.13

    0.46

    0.78

    CU15

    急性重型眼部感染,不伴合并癥與伴隨病

    32

    1

    3319

    5.34

    0.60

    0.59

    0.52

    0.30

    0.26

    CV11

    各種類型青光眼,伴重要合并癥與伴隨病

    3

     

    4347

    5.67

    0.44

    0.44

    0.37

    0.40

    0.74

    CV13

    各種類型青光眼,伴合并癥與伴隨病

    10

     

    3159

    4.70

    0.47

    0.49

    0.40

    0.29

    0.41

    CV15

    各種類型青光眼,不伴合并癥與伴隨病

    33

    2

    3392

    6.09

    0.62

    0.55

    0.52

    0.31

    0.41

    CW19

    各種類型白內障

    56

    8

    5191

    3.77

    0.67

    0.62

    0.50

    0.36

    0.78

    CX19

    全身疾患引起眼部病變

    39

    3

    9133

    12.82

    0.49

    0.38

    0.42

    0.81

    0.78

    CY19

    眶內動脈瘤

     

     

     

     

     

     

     

     

    0.89

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