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    公立醫院績效考核缺根指揮棒
    提供者:4024028478
    發布時間:2014/03/31 12:00

    在公立醫療機構的改革中,績效考核指標一般包括醫療服務的公平性、效率、質量、成本和患者的滿意度等方面。隨著公立醫院改革的進一步深入,體現公立 醫院的公益性指標也列入考核的主要內容,逐步建立了以公益性為核心的公立醫院績效考核制度。不過,目前還沒有全國統一的公立醫院績效考核的指標體系,更多 是依靠各省乃至縣市的探索和實踐。

     

     

      績效考核“試水”陸續啟動

       正月十五剛過,安徽省含山縣人民醫院的醫生們早已開始了忙碌。除了日常的工作之外,作為安徽省縣級公立醫院改革的試點,他們現在還要面臨許多新的調整。 醫院推出新的績效考核方案便是其中之一,它改變了過去政府對醫院的考核模式,而是用縣醫管辦、縣級醫院職工和患者的三方滿意度測評,來衡量評估縣級醫院的 工作實績。

      “對公立醫院的績效考核其實就是針對院長的績效考核。”含山縣醫管辦負責人介紹說,既然是公立醫院綜合改革試點,就應該保證 醫院真正意義上的獨立法人地位和自主經營權,讓縣級醫院院長真正走上前臺,用放權和信任來激活他們的動力,用三方滿意度測評來檢驗他們的工作成效。

       國務院醫改專家咨詢委員會委員、復旦大學公共衛生學院教授胡善聯介紹說,所謂“績效”一詞,在2000年世界衛生組織年度報告中首先正式提出,進入21 世紀后,在全球范圍內進一步將績效考核運用到健康保險支付方式的改革,國家和政府的衛生費用投入,以及醫療機構的微觀補償和醫務人員薪酬支付制度的改革, 如按績效支付、按績效投入、績效工資改革等。從全局來看,我國公立醫院改革經歷的第一階段,是落實各項便民惠民服務措施,擴大優質護理服務。第二階段是以 提高醫療質量為主的“質量萬里行”、“三好一滿意”活動和醫院等級評審。目前第三階段進入公立醫療機構體制機制的全面改革,包括破除“以藥補醫”機制、改 革補償機制、落實醫院自主經營管理權、改革醫保支付方式、建立公立醫院與基層醫療衛生機構的分工協作機制等改革重點。鑒于公立醫院改革從基層試點開始,首 先需要深入推進縣級公立醫院綜合改革的績效評價。

      多元化需求伸向績效考核

      實際上,“醫院績效”是個有多種含義的概 念。對此,衛生部醫管司相關負責人曾專門撰文進行過探討。文章稱,在醫療衛生服務體系中,不同利益相關者,政府、群眾和醫院自身,對醫院績效都有不同的理 解和要求,因此公立醫院績效考核的目標也具有多元性特征。首先,作為辦醫主體,政府要求公立醫院提供讓老百姓滿意的醫療服務,產出良好的社會效益;作為國 有資產投資者,政府要求公立醫院保持良好的運營和服務效率,績效考核是公立醫院治理機制的重要內容,能夠解決醫院管理者與政府信息不對稱、目標不一致的問 題。其次,作為醫療服務的需求方,群眾要求公立醫院為患者提供質優價廉的醫療服務,在保障醫療服務的可負擔基礎上,提高醫療質量安全、服務水平和便捷程 度。而對于醫院自身來講,在服從國家政策制度規定的前提下獲得合理補償,保障醫院正常運轉,實現醫院可持續性發展,是醫院的績效目標。

       衛生部衛生發展研究中心相關專家表示,在一些提前啟動管辦分開試點的城市,如北京、上海、無錫等地設立了專門的醫院管理機構,履行政府舉辦公立醫院的職 能,負責公立醫院的資產管理、績效考核等,同時醫院院長也有更多的自主權進行內部管理。在對所有者和管理者職權界定的基礎上實施法人負責制,對公立醫院院 長的目標責任管理和績效考核就是加強院長負責制的手段。因此上述地區公立醫院的績效考核也是針對院長的績效考核。而諸如含山這樣的縣級醫院改革試點,應該 也借鑒了前述試點城市的理念。

      不過他強調,由于醫院所處地區的社會、經濟發展、群眾可支付水平的不同,醫院績效指標也存在地區間的差異,因此不同地區醫院間的績效指標不存在直接的可比性,更不能直接生搬硬套。

      政府能否接住招

       “由于縣級之間情況差異很大,除了社會經濟條件的差異外,人口構成,病例組成不一,造成了績效考核的復雜性。”胡善聯說,鑒于中國的國情和各地具體情 況,在目前縣級公立醫療機構績效考核中既有各種定量的考核指標,而且有滿意度等定性的指標。要體現公立醫院的公益性,還需要有政府財政、價格、醫療保險補 償等各項政策的配套作保證。因此,公立醫院的績效考核也是在考核政府的作為。

      衛生部衛生發展研究中心相關專家建議說,改革的下一步,應 有國家層面的公立醫院績效考核指導意見,提供考核工作實施的原則性意見和基本方針。同時要鼓勵各地和各單位創新探索,根據當地社會經濟發展水平、醫院管理 體制基本情況等制定詳細的實施方案,包括各地區績效考核的指標體系和相應的指標權重,得分計算方法等。

      在考核方法方式方面,要堅持定性和定量考核相結合,盡量采用客觀和定量的評價方法,盡可能應用平時的單向考核結果,減少主觀評分指標。同時要發揮第三方在公立醫院績效考核中的作用,對患者滿意度等指標,可以委托第三方進行科學評定。

       最重要的是,對公立醫院績效考核結果的應用要基于當地醫院管理體制的現狀,要理順公立醫院績效考核的主體部門,包括衛生行政部門和醫院管理機構的“權、 責”。只有在“權、責”明確的基礎上加強公立醫院治理,建立有效的激勵和約束機制,制定與“權、責”相一致的績效考核結果應用辦法,才能充分發揮績效考核 的導向作用。

     

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      警惕“恐怖醫院”陷阱

       作為維護醫院公益性最重要的指揮棒,政府以績效考核為手段的監管,會對醫院發展方向起到至關重要的作用。近日,以NHS聞名于世的英國,曝出了近20家公 立醫院面臨疏忽照顧病人的調查、涉嫌數千病人枉死的“恐怖醫院”丑聞。復旦大學醫院管理研究所所長高解春撰文稱,其背后折射的是政府在堅持和維護公立醫院 公益性上的職責缺失和政策偏移。

      英國NHS自上世紀80年代以來,政府對公立醫院進行市場化改革,通過信托機構來對公立醫院進行控制預 算、監督管理。2003年,英國議會通過了頗具爭議的“基層醫院法案”,把基層醫院的管理監督權下放到社區代表委員會。“信托機構和社區代表多為非醫學和 醫院管理背景的經濟財會等人員,把醫務人員和醫院管理者排斥在醫院董事局之外,他們只關注財務數據、醫院成本和費用控制,往往忽視醫療質量和病患護理。” 高解春認為,這次“恐怖醫院”多發生在信托機構管理的基層醫院,是政府放棄監管、市場化運作的惡果。

      “我們在借鑒國外醫改先進經驗的同 時,更要正視國外醫改的教訓和警示。”高解春表示,英國“恐怖醫院”折射出的政府管理體制、補償機制和支付手段的缺陷,監管不力導致的公立醫院公益性缺 失,對我國正在推進的公立醫院改革有重要的警示作用。我們要對理論探討中的某些否認政府主導、肆意夸大醫院運行中的市場化效應、公立醫院法人治理結構中對 職業化和專業化管理的曲解,可能產生的不良后果要有充分的警惕;在改革實踐中,應當高度警覺某些地方政府在醫藥分開、收支兩條線的改革中,政府補償和價格 調整不到位,導致公立醫院在價格扭曲、補償不足的現實中,重蹈以查養醫、趨利運營的歧途;不少地方脫離國情和醫保支付能力提高大病醫保支付比例,在需方期 望過高和浪費失控的同時,把服務量井噴和費用控制的壓力簡單轉嫁到醫院,醫院不堪重負導致的醫療護理和服務質量危機已初見端倪;公立醫院的有效監管、績效 考核和資源配置和政府撥款中的公益性導向、醫保預付和工資總額的科學核定,都應成為政府主導的重要課題和引導杠桿。

     

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      北京這樣考核公立醫院

      北京醫院管理局的績效考核指標體系,圍繞提高社會評價度,加強內部管理,提高醫院運行效率,提高醫院發展實力這四個維度來組成。

       圍繞這4個維度,北京醫管局對醫院的績效考核設置了12項目標,25項定量考核指標。其中患者滿意度、預約就診率、醫療糾紛發生率、人次(例)均費用控 制率、藥占比、DRG入組率、院內感染發生率、低風險組病例死亡率、抗菌藥使用合格率、每醫生日均負擔門急診人次、醫療成本控制率、院風院紀院規、平均住 院天數等指標為關鍵性指標。

      根據25項定量考核指標的屬性,考核指標又分為導向性指標、過程控制類指標、結果控制類指標和極限要求類指 標四個類型。其中,導向性指標激勵約束力比較弱,注重的是一種導向,這種指標設置總共確定了8項,共有26分,包括DRG入組率,院內感染發生率、床位使 用率等。對于過程控制類指標,激勵約束力比較強,特別是要求加強過程控制,只有嚴格的過程控制才能保證目標的實現。這樣的指標設置了7項,共29分,包括 預約就診率,人次均費用控制率、抗菌藥物使用合格率等。還有結果控制類指標,這類指標激勵約束力一般,不易把控,得分相對比較難,這樣的指標共有6項,共 計29分,比如患者滿意度、人均業務收支節余、財政投入產出比等。

      而極限要求類指標是醫院管理局根據全年工作重點確定的,如2012年主要是圍繞著4項指標進行確定,這類指標包括藥占比、每醫生日均負擔門急診人次、平均住院天數和基本運行及衛生材料支出這四項。

       在這個指標體系里沒有考核醫院的醫療收入,也沒有考核醫院的規模發展,但重點考核的是醫院的社會評價、內部管理、運行效率。整體績效考核實行百分制,定 量考核占70%,定性考核占30%,其中定量考核指標中關鍵指標占60%,基礎指標占40%。而在定量指標四個維度中,社會評價占到52%。

      考核結果與醫院院長、黨委書記選拔任用、培養教育、監督管理和績效年薪掛鉤,同時也和全院干部職工、醫務人員的績效工資總額掛鉤。如果醫院的年度績效考核不合格,醫院管理局就要和醫院的院長、書記進行誡勉談話。如果是兩年不合格,就要對醫院的院長和書記予以免職。

      北京醫管局的績效考核還實行了動態監督方法,定期反饋以便推進績效管理??冃Э己藦目冃в媱濋_始,經過績效監控,績效分析,績效反饋,績效管理,最后落實到績效改進這個重點上,形成一個閉合的循環,周而復始以提高醫院的績效水平。

     

     

      聲  音

      政府方案并非越全越好

       王虎峰:科學的績效考核指標體系,既要有頂層的考核原則,又要結合醫院的實際情況,建立醫院相對獨立的指標體系。而這與公立醫院政事分開、管辦分開相聯 系,需要考慮上級主管部門和醫院管理者責權分工問題。政府的績效考核方案并不是越全越好,行政部門的指標體系比公立醫院列的還細,那醫院怎么獨立發展?更 談不上內部有效績效管理。政府考核層層加碼,并沒有幫助醫院建立自己的績效考核體系,最終醫院疲于應付,用數據來糊弄。管理部門應該抓大放小,讓醫院有一 定的自主性。醫院能否建立獨立有效的績效管理體系,也應是最重要的考核指標之一。

      鼓勵第三方參與評估

      王虎峰:現在在績效管理和考核過程中,有關部門和醫院已經開始有意識地引入諸如患者滿意度等第三方考核。但是,既然考慮到患者感受,就應采用更合適的方法?,F在很多時候由醫院來做,可能出現考核數據失真?;颊邼M意度,應該逐步由獨立第三方來調查。

      胡善聯:可以建立一個第三方的非政府組織來評價醫院績效,如學校、研究機構、學會組織。政府提供經費,逐步形成一個常設機構。如美國Truven Health Analysis, 最近對美國前100個醫院績效進行了排位公布,其評估結果也具有極強的公信力。

      評價信息要公開

      胡善聯:績效考核要發揮作用,關鍵是要保證評價的過程公平、公正,而且要將評價的信息公開。實際上,第三方參與評估,也是為了能夠有一個公平、公正的結果,避免衛生行政部門的干預。

       王虎峰:我們應該反思的是,為什么以往許多部門搞績效考評,讓人覺得做了也白做,就是因為以往都是管理部門關起門來考核。結果一方面公眾都覺得缺乏考核 信息,另一方花費大量時間精力做的考核數據卻束之高閣。公共服務部門本身就是離不開社會的,評價結果更是最終要交給社會的。既然公立醫院服務是公共服務的 一部分,那么考核的結果就應該作為社會信息的一部分給予公開,這樣的考核才真正具有含金量。

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